Aby przeliczyć ubezpieczenie wypełnij poniższy formularz

  • Rodzaj Ubezpieczenia:
  •  OC AC


  • Dane pojazdu:
  • (*)
  • (*)
  • (*)
  • (*)
  • (*)

  • Informacje personalne:
  • Właściciel pojazdu:
  •  TAK NIE

  • Wiek właściciela pojazdu (jeśli 2 lub więcej posiadaczy wpisz wiek najmłodszego):
  • (*)
  • Łączny okres bezszkodowego ubezpieczenia OC w ostatnich 6 latach:
  •  Brak 1 2 3 4 5 6

  • Łączny okres bezszkodowego ubezpieczenia AC w ostatnich 6 latach:
  •  Brak 1 2 3 4 5 6

  • Liczba szkód w ostatnich 3 latach OC:
  •  Brak 1 2 3

  • Liczba szkód w ostatnich 3 latach AC:
  •  Brak 1 2 3


  • Dane kontaktowe:
  • (*)
  • (*)